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患者様情報 登録
サービスをご利用いただくために、患者様情報をご提供ください。
お一人ずつ登録シートに記入して送付。もしくは、リストでの提供でも問題ありません。
口座振替申込書
口座振替をご利用頂く際に、ご家族様（患者様の口座を管理されている方）に記入していただいてお送りください。
（ＪＣＢ・ロボットペイメント社のシステムを利用しています。）
口座振替のご案内書面
口座振替をご利用いただくご家族様（患者様の口座を管理されている方）に
口座振替申込書を送付する際、添付する書面のフォーマットになります。
追加請求情報
販売品・自由診療の保険適用外の追加請求情報をお送りして頂く際に、
所定のフォーマットが無い場合はこちらのフォーマットをご使用ください。
同封物チェックシート（シートのフォーマット）
レターパックでＣＤを送付して頂く際の同封物のチェックシートです。
口座振替申込書がある場合は患者様名・口座名義の記入をお願いします。
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